xxxxxxxxxxxx., empresa com sede na Cidade de Recife, Estado de Pernambuco, na Av xxxxxxxxx, xxxx , inscrita no CNPJ/MF sob o nºxx.xxx.xxx/xxxx-xx, com Contrato Social arquivado na Junta Comercial de Pernambuco, sob o NIRE xxxxxxxxx em xx/xx/xxxx, declara neste ato, que as informações constantes na planilha abaixo correspondem aos valores mensais retidos sobre os pagamentos dos serviços prestados por: xxxxxxx - cpf/cnpj:
Estes valores foram recolhidos aos cofres do Governo Federal -tributo tal xxx conforme guias anexas onde constam recolhimentos mensais de todos os prestadores.
Declaramos ainda estar cientes não só da responsabilidade civil e criminal decorrente da inveracidade das informações prestadas neste documento particular como também das sanções civis e penais a que estaremos sujeitos caso exorbitem os limites de poder conferidos nesta representatividade.
Mês Nota Fiscal Valor da Nota de Prestação Valor do (nome do tributo) retido desta prestação
03/2005 0006 300,00 33,00
nome da empresa
responsável
Espero que essa ajude.