Requerimento de Auxílio Doença Acidentário

Preenchi o Requerimento de Auxílio Doença Acidentário de um funcionário aqui da empresa.
Onde tem o Termo de Responsabilidade, pede duas assinaturas, uma é do empregador, mas e a outra? é minha, já que fui eu que preenchi, ou do funcionário?

Bom dia.
Antes de preencher precisa verificar com o médico do trabalho, haja visto que esse documento e MUITO IMPORTANTE, ou seja, a empresa está ciente do acidente de trabalho, em alguns casos a estabilidade e até o mesmo se aposentar.
Sugiro que antes consulte o médico do trabalho e se ele concordar então peça ao mesmo que assine junto com a empresa, assim se por acaso houver alguma ação por parte deste empregado, os dois (empresa/medico do trabalho) estarão cientes.