modelo de procuração específica

Boa Tarde caros colegas,

Protocolei um processo de restituição de ICMS pago em duplicidade.
Recebi uma notificação solicitando para indicar a conta corrente para o deposito, porem a conta pertence a um terceiro.
Então preciso apresentar uma procuração com firma reconhecida que outorgue poderes para receber e dar quitação perante a Secretária da Fazenda.
Alguém já precisou fazer esta procuração e tem um modelo para eu usar?

Grata

PROCURAÇÃO

OUTORGANTE: Fulano de tal...........- CPF ................... - RG. ....................... – SSP/.........., brasileiro, profissão, residente e domiciliado à Rua ..............., n.......... – bairro – cidade – Estado. CEP .....................

OUTORGADO: Fulano de tal...........- CPF ................... - RG. ....................... – SSP/.........., brasileiro, profissão, residente e domiciliado à Rua ..............., n.......... – bairro – cidade – Estado. CEP .....................

PODERES: Pelo presente instrumento o Outorgante nomeia e constitui como seu bastante Procurador o Outorgado com poderes para representá-lo perante a .............................. para receber a restituição do ICMS - referente o processo nº.......... junto a esse órgão. O Outorgado tem amplos poderes: receber valores, dar quitação e assinar todos os documentos necessários, requerimentos, enfim, praticar todos os atos necessários para o fiel cumprimento do presente mandato, o que tudo dará por firme e valioso.

.............................., ...............de................................de 2015


Assinatura do Outorgante

Oi Aparecida,
Muitíssimo obrigada pelo modelo de procuração, era o que eu precisava.


Grata pela atenção!