Pedido de Reconsideração na opção Simples Nacional

Prezados, bom dia.

Preciso levar ao Posto fiscal um pedido de reconsideração para ingressar no Simples nacional.
Este pedido é feito fundamentado na portaria Cat-84/2007.
Alguém dispõe de um modelo para me fornecer. Ou alguém pode me dar uma ideia como começar a descrever este pedido.
Sou iniciante na área contábil conto com sua ajuda.Veja o que diz a portaria:

I – Em se tratando de indeferimento de sua opção pelo Regime do Simples Nacional
- Pedido de Reconsideração por escrito, com a indicação dos fundamentos de fato e de direito ensejadores do pedido, no qual deverá constar, ainda, a identificação e qualificação do contribuinte e, se for o caso, de seu procurador devidamente habilitado;

- Comprovação de representação legal;

- Cópia do Termo de Indeferimento da opção pelo Simples Nacional.

Prazo: 15 dias, contados da data da publicação do Edital do Termo de Indeferimento no Diário Oficial do Estado.

(Fundamento: Portaria CAT-84/2007)