MEDIDA PROVISÓRIA 1.685-4, DE 25-9-98
(DO-U, EDIÇÃO EXTRA DE 27-9-98)
– c/Retificação no D. Oficial de 30-9-98 –

OUTROS ASSUNTOS FEDERAIS
PLANOS DE SAÚDE – SEGURO-SAÚDE
Modificação das Normas

Reedita as normas que disciplinam o funcionamento das operadoras de planos e seguros privados de assistência à saúde, bem como a relação contratual entre elas e seus clientes, em substituição à Medida Provisória 1.685-3, de 27-8-98 (Informativo 34/98).
Acréscimo dos artigos 35-A a 35-H, alteração dos artigos 3º, 8º a 13, 15 a 20, 25, 27, 29 a 32, e 35, e revogação dos §§ 1º e 2º do artigo 5º, dos artigos 6º e 7º do § 2º do artigo 16 e do § 2º do artigo 31 da Lei 9.656, de 3-6-98 (Informativo 22/98).

O PRESIDENTE DA REPÚBLICA, no uso da atribuição que lhe confere o artigo 62 da Constituição, adota a seguinte Medida Provisória, com força de lei:
Art. 1º – Os dispositivos abaixo indicados da Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, passam a vigorar com as seguintes alterações:
“Art. 3º – Sem prejuízo das atribuições previstas na legislação vigente e observadas, no que couber, as disposições expressas nas Leis nºs 8.078, de 11 de setembro de 1990, e 8.080, de 19 de setembro de 1990, compete ao Conselho Nacional de Seguros Privados (CNSP) dispor sobre:
”........................................................................................................................................................................
IX – normas de aplicação de penalidades.
........................................................................................................................................................................”(NR)
“Art. 8º – ........................................................................................................................................................................
Parágrafo único – ........................................................................................................................................................................
I – nos incisos I, II, III e V do caput, as operadoras de seguros privados a que alude o inciso II do § 1º do artigo 1º desta Lei;
........................................................................................................................................................................”(NR)
“Art. 9º – Após decorridos cento e vinte dias de vigência desta Lei, as empresas de que trata o artigo 1º só poderão comercializar ou operar planos ou seguros de assistência à saúde que tenham sido previamente protocolados na SUSEP, de acordo com as normas técnicas e gerais definidas pelo CNSP e pelo Conselho de Saúde Suplementar (CONSU).
§ 1º – O protocolamento previsto no caput não exclui a responsabilidade pelo descumprimento das disposições desta Lei e dos respectivos regulamentos.
§ 2º – A SUSEP, por iniciativa própria ou a requerimento do Ministério da Saúde, poderá solicitar informações, determinar alterações e promover a suspensão do todo ou de parte das condições dos planos apresentados.”(NR)
“Art. 10 – ........................................................................................................................................................................
I – tratamento clínico ou cirúrgico experimental;
........................................................................................................................................................................
VII – fornecimento de próteses, pórteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico;
........................................................................................................................................................................
§ 1º – As exceções constantes dos incisos I a X serão objeto de regulamentação pelo CONSU.
........................................................................................................................................................................
§ 3º – Excluem-se da obrigatoriedade a que se refere o § 2º deste artigo as entidades ou empresas que mantêm sistemas de assistência à saúde pela modalidade de autogestão e as empresas que operem exclusivamente planos odontológicos.
§ 4º – A amplitude das coberturas, inclusive de transplantes e de procedimentos de alta complexidade, serão definidos por normas editadas pelo CONSU.” (NR)
“Art. 11 – ........................................................................................................................................................................
Parágrafo único – É vedada a suspensão da assistência à saúde do consumidor, titular ou dependente, até a prova de que trata o caput, na forma da regulamentação a ser editada pelo CONSU.” (NR)
“Art. 12 – São facultadas a oferta, a contratação e a vigência de planos ou seguros privados de assistência à saúde, nas segmentações previstas nos incisos de I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano ou seguro-referência de que trata o artigo 10, segundo as seguintes exigências mínimas:
I – ........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
b) cobertura de serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, solicitados pelo médico-assistente;
II – ........................................................................................................................................................................
a) cobertura de internações hospitalares, vedada a limitação de prazo, valor máximo e quantidade, em clínicas básicas e especializadas, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina, admitindo-se a exclusão dos procedimentos obstétricos;
b) cobertura de internações hospitalares em centro de terapia intensiva, ou similar, vedada a limitação de prazo, valor máximo e quantidade, a critério do médico assistente;
........................................................................................................................................................................
d) cobertura de exames complementares indispensáveis para o controle da evolução da doença e elucidação diagnóstica, fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões e sessões de quimioterapia e radioterapia, conforme prescrição do médico assistente, realizados ou ministrados durante o período de internação hospitalar;
e) cobertura de toda e qualquer taxa, incluindo materiais utilizados, assim como da remoção do paciente, comprovadamente necessária, para outro estabelecimento hospitalar, em território brasileiro, dentro dos limites de abrangência geográfica previstos no contrato;
........................................................................................................................................................................
V – ........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência;
VI – reembolso, em todos os tipos de plano ou seguro, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário, titular ou dependente, com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização de serviços próprios, contratados ou credenciados pelas operadoras definidas no artigo 1º de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo plano ou seguro, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega à operadora da documentação adequada;
........................................................................................................................................................................
Parágrafo único – Da documentação relativa à contratação de planos e seguros de assistência à saúde com redução da cobertura prevista no plano ou seguro-referência, mencionado no artigo 10, deve constar declaração em separado do consumidor contratante de que tem conhecimento da existência e disponibilidade do plano ou seguro-referência, e de que este lhe foi oferecido.” (NR)
“Art. 13 – ........................................................................................................................................................................
Parágrafo único – Os planos ou seguros contratados individualmente terão vigência mínima de um ano, sendo vedadas:
I – a recontagem de carências;
II – a suspensão do contrato e a denúncia unilateral, salvo por fraude ou não pagamento da mensalidade por período superior a sessenta dias, a cada ano de vigência do contrato;
III – a suspensão e a denúncia unilateral, em qualquer hipótese, durante a ocorrência de internação do titular.” (NR)
“Art. 15 – A variação das contraprestações pecuniárias estabelecidas nos contratos de planos e seguros de que trata esta Lei, em razão da idade do consumidor, somente poderá ocorrer caso estejam previstos no contrato inicial as faixas etárias e os percentuais de reajustes incidentes em cada uma delas, conforme normas expedidas pelo CNSP, a partir de critérios e parâmetros gerais fixados pelo CONSU.
........................................................................................................................................................................”(NR)
“Art. 16 – ........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
XII – número do certificado de registro da operadora, emitido pela SUSEP.
........................................................................................................................................................................”(NR)
“Art. 17 – ........................................................................................................................................................................
§ 1º – É facultada a substituição do prestador de serviço contratado ou credenciado a que se refere o caput deste artigo, desde que por outro equivalente e mediante comunicação aos consumidores e ao Ministério da Saúde com trinta dias de antecedência, ressalvados desse prazo mínimo os casos decorrentes de rescisão por fraude ou infração das normas sanitárias e fiscais em vigor.
§ 2º – Na hipótese de a substituição do estabelecimento hospitalar, a que se refere o parágrafo anterior, ocorrer por vontade da operadora durante período de internação do consumidor, o estabelecimento obriga-se a manter a internação; e a operadora, a pagar as despesas até a alta hospitalar, a critério médico, na forma do contrato.
§ 3º – Excetuam-se do previsto no parágrafo anterior os casos de substituição do estabelecimento hospitalar por infração às normas sanitárias em vigor durante período de internação, quando a operadora arcará com a responsabilidade pela transferência imediata para outro estabelecimento equivalente, garantindo a continuação da assistência, sem ônus adicional para o consumidor.” (NR)
“Art. 18 – ........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
III – a manutenção de relacionamento de contratação ou credenciamento com número ilimitado de operadoras de planos ou seguros privados de assistência à saúde, sendo expressamente vedado às operadoras impor contratos de exclusividade ou de restrição à atividade profissional.” (NR)
“Art. 19 – As pessoas jurídicas que, na data de vigência desta Lei, já atuavam como operadoras de planos ou seguros privados de assistência à saúde terão prazo de cento e oitenta dias, contados da expedição das normas pelo CNSP e CONSU, para requerer a sua autorização de funcionamento.
........................................................................................................................................................................” (NR)
“Art. 20 – ........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
§ 1º – Os servidores da SUSEP, no exercício de suas atividades, têm livre acesso às operadoras de planos privados de assistência à saúde, podendo requisitar e apreender livros, notas técnicas, processos e documentos, caracterizando-se como embaraço à fiscalização, sujeito às penas previstas na lei, qualquer dificuldade oposta à consecução desse objetivo.
§ 2º – Os servidores do Ministério da Saúde, especialmente designados pelo titular desse órgão para o exercício das atividades de fiscalização, na área de sua competência, têm livre acesso às operadoras de planos privados de assistência à saúde, podendo requisitar e apreender processos, contratos com prestadores de serviços, manuais de rotina operacional e demais documentos, caracterizando-se como embaraço à fiscalização, sujeito às penas previstas na lei, qualquer dificuldade oposta à consecução desse objetivo.” (NR)
“Art. 25 – ........................................................................................................................................................................
VI – cancelamento, providenciado pela SUSEP, da autorização de funcionamento e alienação da carteira da operadora mediante leilão.” (NR)
“Art. 27 – As multas fixadas pelo CNSP, no âmbito de suas atribuições e em função da gravidade da infração, serão aplicadas pela SUSEP, até o limite de R$ 50.000,00 (cinqüenta mil reais), ressalvado o disposto no parágrafo único do artigo 19 desta Lei.
Parágrafo único – As multas de que trata o caput constituir-se-ão em receitas da SUSEP.” (NR)
“Art. 29 – As infrações serão apuradas mediante processo administrativo que tenha por base o auto de infração, a representação ou a denúncia positiva dos fatos irregulares, cabendo ao CNSP e ao CONSU, observadas suas respectivas atribuições, dispor sobre normas para instauração, recursos e seus efeitos, instâncias, prazos, perempção e outros atos processuais, assegurando-se à parte contrária amplo direito de defesa e o contraditório.” (NR)
“Art. 30 – ........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
§ 5º – A condição prevista no caput deste artigo deixará de existir quando da admissão do consumidor titular em novo emprego.” (NR)
“Art. 31 – Ao aposentado que contribuir para plano ou seguro coletivo de assistência à saúde, decorrente de vínculo empregatício, pelo prazo mínimo de dez anos, é assegurado o direito de manutenção como beneficiário, nas mesmas condições de cobertura assistencial de que gozava quando da vigência do contrato de trabalho, desde que assuma o pagamento integral do mesmo.
........................................................................................................................................................................
§ 3º – Para gozo de direito assegurado neste artigo, observar-se-ão as mesmas condições estabelecidas nos §§ 2º, 4º e 5º do artigo anterior.” (NR)
“Art. 32 – ........................................................................................................................................................................
§ 1º – O ressarcimento a que se refere o caput será efetuado pelas operadoras diretamente à entidade prestadora de serviços, quando esta possuir personalidade jurídica própria, e ao Sistema Único de Saúde (SUS) nos demais casos, mediante tabela a ser aprovada pelo CONSU, cujos valores não serão inferiores aos praticados pelo SUS e não superiores aos praticados pelos planos e seguros.
........................................................................................................................................................................
§ 4º – O CONSU fixará normas aplicáveis ao processo de glosa dos procedimentos encaminhados, conforme previsto no § 2º deste artigo.
§ 5º – A entidade prestadora de serviços que receber o ressarcimento diretamente das operadoras informará mensalmente ao Ministério da Saúde a discriminação dos serviços prestados, dos valores recebidos e os dados cadastrais dos consumidores, na forma da regulamentação.” (NR)
“Art. 35 – Aplicam-se as disposições desta Lei a todos os contratos celebrados a partir de sua vigência, assegurada ao consumidor com contrato já em curso a possibilidade de optar pela adaptação ao sistema previsto nesta Lei, observado o prazo estabelecido no § 1º.
§ 1º – A adaptação aos termos desta legislação de todos os contratos celebrados anteriormente à vigência desta Lei dar-se-á no prazo máximo de quinze meses a partir da data da vigência desta Lei, sem prejuízo do disposto no artigo 35-H.
§ 2º – A adaptação dos contratos não implica nova contagem dos períodos de carência e dos prazos de aquisição dos benefícios previstos nos artigos 30 e 31 desta Lei, observados os limites de cobertura previstos no contrato original.”
§ 3º – O CNSP e o CONSU farão publicar as normas regulamentadoras desta Lei até sessenta dias após a sua vigência.” (NR)
Art. 2º – A Lei nº 9.656, de 1998, passa a vigorar acrescida dos seguintes artigos:
“Art. 35-A – Fica criado o Conselho de Saúde Suplementar (CONSU), órgão colegiado integrante da estrutura regimental do Ministério da Saúde, com competência para deliberar sobre questões relacionadas à prestação de serviços de saúde suplementar nos seus aspectos médico, sanitário e epidemiológico e, em especial:
I – regulamentar as atividades das operadoras de planos e seguros privados de assistência à saúde no que concerne aos conteúdos e modelos assistenciais, adequação e utilização de tecnologias em saúde;
II – elaborar o rol de procedimentos e eventos em saúde, que constituirão referência básica para os fins do disposto nesta Lei;
III – fixar as diretrizes para a cobertura assistencial;
IV – fixar critérios para os procedimentos de credenciamento e descredenciamento de prestadores de serviço às operadoras;
V – estabelecer parâmetros e indicadores de qualidade e de cobertura em assistência à saúde para os serviços próprios e de terceiros oferecidos pelas operadoras;
VI – fixar, no âmbito de sua competência, as normas de fiscalização, controle e aplicação de penalidades previstas nesta Lei;
VII – estabelecer normas para intervenção técnica nas operadoras;
VIII – estabelecer as condições mínimas, de caráter técnico-operacional dos serviços de assistência à saúde;
IX – estabelecer normas para ressarcimento ao Sistema Único de Saúde;
X – estabelecer normas relativas à adoção e utilização, pelas empresas de assistência médica suplementar, de mecanismos de regulação do uso dos serviços de saúde;
XI – deliberar sobre a criação de câmaras técnicas, de caráter consultivo, de forma a subsidiar suas decisões;
XII – normatizar os conceitos de doença e lesão preexistente;
XIII – qualificar, para fins de aplicação desta Lei, as operadoras de planos privados de saúde;
XIV – outras questões relativas à saúde suplementar.
§ 1º – O CONSU terá o seu funcionamento regulado em regimento interno.
§ 2º – A regulamentação prevista neste artigo obedecerá às características específicas da operadora, mormente no que concerne à natureza jurídica de seus atos constitutivos.” (NR)
“Art. 35-B – O CONSU será integrado pelos seguintes membros ou seus representantes:
I – Ministro de Estado da Saúde;
II – Ministro de Estado da Fazenda;
III – Ministro de Estado da Justiça;
IV – Superintendente da SUSEP;
V – do Ministério da Saúde:
a) Secretário de Assistência à Saúde;
b) Secretário de Políticas de Saúde.
§ 1º – O CONSU será presidido pelo Ministro de Estado da Saúde e, na sua ausência, pelo Secretário-Executivo do respectivo Ministério.
§ 2º – O Secretário de Assistência à Saúde, ou representante por ele especialmente designado, exercerá a função de Secretário do Conselho.
§ 3º – Fica instituída, no âmbito do CONSU, a Câmara de Saúde Suplementar, de caráter permanente e consultivo, integrada:
I – por um representante de cada Ministério a seguir indicado:
a) da Saúde, na qualidade de seu Presidente;
b) da Fazenda;
c) da Previdência e Assistência Social;
d) do Trabalho;
e) da Justiça.
II – pelo Secretário de Assistência à Saúde do Ministério da Saúde, ou seu representante, na qualidade de Secretário;
III – pelo Superintendente da SUSEP, ou seu representante;
IV – por um representante de cada órgão e entidade a seguir indicados:
a) Conselho Nacional de Saúde;
b) Conselho Nacional dos Secretários Estaduais de Saúde;
c) Conselho Nacional dos Secretários Municipais de Saúde;
d) Conselho Federal de Medicina;
e) Conselho Federal de Odontologia;
f) Federação Brasileira de Hospitais;
g) Confederação Nacional de Saúde, Hospitais Estabelecimentos e Serviços.
V – por um representante de cada entidade a seguir indicada:
a) de defesa do consumidor;
b) de representação de associações de consumidores de planos e seguros privados de assistência à saúde;
c) de representação das empresas de seguro de saúde;
d) de representação do segmento de autogestão de assistência à saúde;
e) de representação das empresas de medicina de grupo;
f) de representação das cooperativas de serviços médicos que atuem na saúde suplementar;
g) de representação das instituições filantrópicas de assistência à saúde;
h) de representação das empresas de odontologia de grupo;
i) de representação das cooperativas de serviços odontológicos que atuem na saúde suplementar.
§ 4º – Os membros da Câmara de Saúde Suplementar serão designados pelo Ministro de Estado da Saúde.” (NR)
“Art. 35-C – Compete ao Ministério da Saúde, sem prejuízo das atribuições previstas na legislação em vigor:
I – formular e propor ao CONSU as normas de procedimentos relativos à prestação de serviços pelas operadoras de planos e seguros privados de saúde;
II – exercer o controle e a avaliação dos aspectos concernentes à garantia de acesso, manutenção e qualidade dos serviços prestados, direta ou indiretamente, pelas operadoras de planos e seguros privados de saúde;
III – avaliar a capacidade técnico-operacional das operadoras de planos e seguros privados de saúde e garantir a compatibilidade da cobertura oferecida com os recursos disponíveis na área geográfica de abrangência;
IV – fiscalizar a atuação das operadoras e prestadores de serviços de saúde com relação à abrangência das coberturas de patologias e procedimentos;
V – fiscalizar questões concernentes às coberturas e aos aspectos sanitários e epidemiológicos, relativos à prestação de serviços médicos e hospitalares no âmbito de saúde suplementar;
VI – avaliar os mecanismos de regulação utilizados pelas operadoras de planos e seguros privados de saúde, com a finalidade de preservar a qualidade da atenção à saúde;
VII – estabelecer critérios de aferição e controle da qualidade dos serviços próprios, referenciados, contratados ou conveniados oferecidos pelas operadoras de planos e seguros privados de saúde;
VIII – fiscalizar o cumprimento das normas estabelecidas pelo CONSU;
IX – aplicar as penalidades cabíveis às operadoras de planos e seguros privados de assistência à saúde previstas nesta Lei, segundo as normas fixadas pelo CONSU.” (NR)
“Art. 35-D – É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:
I – de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente;
II – de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional.” (NR)
“Art. 35-E – Sempre que ocorrerem graves deficiências em relação aos parâmetros e indicadores de qualidade e de cobertura em assistência à saúde para os serviços próprios e de terceiros oferecidos pelas operadoras, o Ministério da Saúde poderá designar, por prazo não superior a cento e oitenta dias, um diretor-técnico com as atribuições que serão fixadas de acordo com as normas baixadas pelo CONSU.
§ 1º – O descumprimento das determinações do diretor-técnico por administradores, conselheiros ou empregados da entidade operadora de planos privados de assistência à saúde acarretará o imediato afastamento do infrator, sem prejuízo da sanções penais cabíveis, assegurado o direito ao contraditório e à ampla defesa, sem efeito suspensivo, para o CONSU.
§ 2º – Os administradores da operadora que se encontrarem em regime de direção-técnica ficarão suspensos do exercício de suas funções a partir do momento em que for instaurado processo-crime em face de atos ou fatos relativos à respectiva gestão, perdendo imediatamente o cargo na hipótese de condenação judicial transitada em julgado.
§ 3º – No prazo que lhe for designado, o diretor-técnico procederá à análise da situação da operadora e proporá ao Ministério da Saúde as medidas cabíveis.
§ 4º – No caso de não surtirem efeitos as medidas especiais para regularização da operadora, o Ministério da Saúde determinará à SUSEP a aplicação da penalidade prevista no artigo 25, inciso VI, desta Lei.
§ 5º – Antes da adoção da medida prevista no parágrafo anterior, o Ministério da Saúde assegurará ao infrator o contraditório e a ampla defesa.” (NR)
“Art. 35-F – As multas fixadas pelo CONSU, no âmbito de suas atribuições e em função da gravidade da infração, serão aplicadas pelo Ministério da Saúde, até o limite de R$ 50.000,00 (cinqüenta mil reais).” (NR)
“Art. 35-G – Aplica-se às operadoras de planos de assistência à saúde a taxa de fiscalização instituída pela Lei nº 7.944, de 20 de dezembro de 1989.
§ 1º – O Ministério da Saúde e a SUSEP firmarão convênio com o objetivo de definir as respectivas atribuições, no que se refere à fiscalização das operadoras de planos e seguros de saúde.
§ 2º – O convênio de que trata o parágrafo anterior estipulará o percentual de participação do Ministério da Saúde na receita da taxa de fiscalização incidente sobre operadora de planos de saúde e fixará as condições dos respectivos repasses.” (NR)
“Art. 35-H – A partir de 5 de junho de 1998, fica estabelecido para os contratos celebrados anteriormente à data de vigência desta Lei que:
I – qualquer variação na contraprestação pecuniária para consumidores com mais de sessenta anos de idade estará sujeita à autorização prévia da SUSEP;
II – a alegação de doença ou lesão preexistente estará sujeita à prévia regulamentação da matéria pelo CONSU;
III – é vedada a suspensão ou denúncia unilateral de contrato individual ou familiar de plano ou seguro de assistência à saúde por parte da operadora, salvo o disposto no inciso II do parágrafo único do artigo 13 desta Lei;
IV – é vedada a interrupção de internação hospitalar em leito clínico, cirúrgico ou em centro de terapia intensiva ou similar, salvo a critério do médico assistente.
§ 1º – Nos contratos individuais de planos ou seguros de saúde, independentemente da data de sua celebração, e pelo prazo estabelecido no § 1º do artigo 35, a aplicação de cláusula de reajuste das contraprestações pecuniárias, vinculadas à sinistralidade ou à variação de custos, dependerá de prévia aprovação da SUSEP.
§ 2º – O disposto no artigo 35 desta Lei aplica-se sem prejuízo do estabelecido neste artigo.” (NR)
Art. 3º – Os artigos 3º, 5º, 25, 27, 35-A, 35-B, 35-C, 35-E, 35-F e 35-H da Lei nº 9.656, de 1998, entram em vigor em 5 de junho de 1998.
Art. 4º – O Poder Executivo fará publicar no Diário Oficial da União, no prazo de trinta dias, após a conversão desta Medida Provisória em lei, texto consolidado da Lei nº 9.656, de 1998.
Art. 5º – Ficam convalidados os atos praticados com base na Medida Provisória nº 1.685-3, de 27 de agosto de 1998.
Art. 6º – Esta Medida Provisória entra em vigor na data de sua publicação.
Art. 7º – Ficam revogados os §§ 1º e 2º do artigo 5º, os artigos 6º e 7º, o § 2º do artigo 16, e o § 2º do artigo 31 da Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998. (FERNANDO HENRIQUE CARDOSO; Paulo Affonso Martins de Oliveira; Pedro Malan; José Serra)

NOTA: O texto do ato ora transcrito difere da Medida Provisória 1.685-3/98 somente no que se refere à nova redação dada ao artigo 9º da Lei 9.656/98.