RESOLUÇÃO 8 CONSU, DE 3-11-98
(DO-U DE 4-11-98)

OUTROS ASSUNTOS FEDERAIS
PLANOS DE SAÚDE – SEGURO-SAÚDE
Normas

Estabelece mecanismos de regulação nos planos e seguros privados de assistência à saúde.

O PRESIDENTE DO CONSELHO DE SAÚDE SUPLEMENTAR (CONSU), instituído pela Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, no uso de suas atribuições legais e regimentais, de acordo com a competência normativa que lhe foi conferida para dispor sobre a regulamentação do regime de contratação e prestação de serviços de saúde suplementar, RESOLVE:
Art. 1º – O gerenciamento das ações de saúde poderá ser realizado pelas operadoras de que trata o artigo 1º da Lei nº 9.656/98, através de ações de controle, ou regulação, tanto no momento da demanda quanto da utilização dos serviços assistenciais, em compatibilidade com o disposto nos códigos de éticas profissionais, na Lei nº 9.656/98 e de acordo com os critérios aqui estabelecidos.
§ 1º – As sistemáticas de gerenciamento das ações dos serviços de saúde poderão ser adotadas por qualquer operadora de planos ou seguros privados de assistência à saúde e/ou operadora de plano odontológico, independentemente de sua classificação ou natureza jurídica.
§ 2º – Caberá ao Ministério da Saúde a avaliação nos casos de introdução, pelas operadoras, de novas sistemáticas de gerenciamento da atenção à saúde do consumidor.
Art. 2º – Para adoção de práticas referentes à regulação de demanda da utilização dos serviços de saúde, estão vedados:
I – qualquer atividade ou prática que infrinja o Código de Ética Médica ou o de Odontologia;
II – qualquer atividade ou prática que caracterize conflito com as disposições legais em vigor;
III – limitar a assistência decorrente da adoção de valores máximos ou teto de remuneração, no caso de cobertura a patologias ou eventos assistenciais, excetuando-se as previstas nos contratos com cláusula na modalidade de reembolso;
IV – estabelecer mecanismos de regulação diferenciados por usuários, faixas etárias, graus de parentesco ou outras estratificações dentro de um mesmo plano;
V – utilizar mecanismos de regulação, tais como autorizações prévias, que impeçam ou dificultem o atendimento em situações caracterizadas como de urgência ou emergência;
VI – negar autorização de procedimento em razão de o profissional solicitante não pertencer à rede própria, credenciada cooperada ou referenciada da operadora;
VII – estabelecer co-participação ou franquia que caracterize financiamento integral do procedimento por parte do usuário, ou fator restritor severo ao acesso aos serviços;
VIII – estabelecer, em casos de internação, fator moderador em forma de percentual por evento, com exceção das definições específicas em saúde mental.
Art. 3º – Para efeitos desta regulamentação, entende-se como:
I – “franquia”: o valor estabelecido no contrato de plano ou seguro privado de assistência à saúde e/ou odontológico, até o qual a operadora não tem responsabilidade de cobertura, quer nos casos de reembolso ou nos casos de pagamento à rede credenciada ou referenciada;
II – “co-participação”: a parte efetivamente paga pelo consumidor à operadora de plano ou seguro privado de assistência à saúde e/ou operadora de plano odontológico, referente à realização do procedimento.
Parágrafo único – Nos planos ou seguros de contratação coletiva empresarial custeados integralmente pela empresa, não é considerada contribuição a co-participação do consumidor, única e exclusivamente em procedimentos, como fator moderador, na utilização dos serviços de assistência médica e/ou hospitalar, para fins do disposto nos artigos 30 e 31 da Lei nº 9.656/98.
Art. 4º – As operadoras de planos ou seguros privados de assistência à saúde, quando da utilização de mecanismos de regulação, deverão atender às seguintes exigências:
I – informar, clara e previamente ao consumidor, no material publicitário do plano ou seguro, no instrumento de contrato e no livro ou indicador de serviços da rede:
a) os mecanismos de regulação adotados, especialmente os relativos a fatores moderadores ou de co-participação e de todas as condições para sua utilização;
b) os mecanismos de “porta de entrada”, direcionamento, referenciamento ou hierarquização de acesso.
II – encaminhar ao Ministério da Saúde, quando solicitado, documento técnico demonstrando os mecanismos de regulação adotados, com apresentação dos critérios aplicados e parâmetros criados para sua utilização;
III – fornecer ao consumidor laudo circunstanciado, quando solicitado, bem como cópia de toda a documentação relativa às questões de impasse que possam surgir no curso do contrato, decorrente da utilização dos mecanismos de regulação;
IV – garantir ao consumidor o atendimento pelo profissional avaliador no prazo máximo de um dia útil a partir do momento da solicitação, para a definição dos casos de aplicação das regras de regulação, ou em prazo inferior, quando caracterizada a urgência;
V – garantir, no caso de situações de divergências médica ou odontológica, a respeito de autorização prévia, a definição do impasse através de junta constituída pelo profissional solicitante ou nomeado pelo usuário, por médico da operadora e por um terceiro, escolhido de comum acordo pelos dois profissionais acima nomeados, cuja remuneração ficará a cargo da operadora;
VI – informar, previamente a sua rede credenciada e/ou referenciada, quando houver participação do consumidor, em forma de franquia, nas despesas decorrentes do atendimento realizado;
VII – estabelecer, quando optar por fator moderador em casos de internação, valores prefixados que não poderão sofrer indexação por procedimentos e/ou patologias.
Art. 5º – Aplicam-se as disposições desta Resolução aos contratos celebrados na vigência da Lei 9.656/98, de 3 de junho de 1998, e aos existentes anteriores a sua vigência, a partir das respectivas adaptações.
Art. 6º – Esta Resolução entra em vigor na data de sua publicação, revogando as disposições em contrário. (José Serra)

NOTA: A Lei 9.656, de 3-6-98, mencionada no ato ora transcrito, encontra-se divulgada no Informativo 22/98.