RESOLUÇÃO 3 CONSU, DE 3-11-98
(DO-U DE 4-11-98)

OUTROS ASSUNTOS FEDERAIS
PLANOS DE SAÚDE – SEGURO-SAÚDE
Normas

Estabelece normas para fiscalização da atuação das pessoas jurídicas que operam planos ou seguros privados de assistência à saúde.

O PRESIDENTE DO CONSELHO DE SAÚDE SUPLEMENTAR (CONSU), instituído pela Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, no uso de suas atribuições legais e regimentais, de acordo com a competência normativa que lhe foi conferida para dispor sobre a regulamentação do regime de contratação e prestação de serviços de saúde suplementar, RESOLVE:
Art. 1º – O Ministério da Saúde fiscalizará, em todo o território nacional, a atuação das operadoras de planos e seguros privados de assistência à saúde, observando o disposto no artigo 35-C da Lei 9.656/98 e as disposições desta Resolução.
Parágrafo único – A ação fiscalizadora deverá garantir o cumprimento regular dos dispositivos legais e regulamentais incluindo a abrangência das coberturas de patologias e procedimentos, os aspectos sanitários e epidemiológicos e à garantia de rede assistencial compatível com a demanda estimada.
Art. 2º – A fiscalização de que trata esta Resolução abrangerá todas as pessoas jurídicas de direito privado que operam planos ou seguros privados de assistência à saúde, no território nacional, quaisquer que sejam suas modalidades de gestão e tipos de planos operados.
Art. 3º – Uma vez constatada infração às disposições legais e demais normas regulamentares pertinentes, a autoridade competente no Ministério da Saúde deverá:
I – lavrar o auto de infração indicando o dispositivo legal ou regulamentar transgredido assinando o prazo de 10 (dez) dias para apresentação da defesa ou impugnação;
II – instaurar o competente processo administrativo;
III – proferir o julgamento aplicando a penalidade cabível de acordo com a natureza e a gravidade da infração cometida, as circunstâncias atenuantes e agravantes e os antecedentes do infrator;
IV – comunicar à Superintendência de Seguro Privados (SUSEP) os casos que dependerão de sua participação, de acordo com a Lei 9.656/98.
Art. 4º – Sem prejuízo das sanções de natureza fiscal, civil ou penal cabíveis as infrações de que trata esta resolução serão punidas, alternativa e cumulativamente, com as penalidades de:
I – advertência;
II – multa pecuniária;
III – suspensão do exercício do cargo;
IV – inabilitação temporária para exercício de cargos em operadoras de planos ou seguros privados de assistência à saúde;
V – inabilitação, permanente para exercício de cargos de direção ou em conselhos das operadoras a que se refere a Lei nº 9.656/98, bem como em entidades de previdência privada, sociedades seguradoras, corretoras de seguros e instituições financeiras;
VI – cancelamento providenciado pela Superintendência de Seguros Privados (SUSEP), da autorização de funcionamento, ou de operação no ramo e alienação da carteira da operadora mediante leilão.
§ 1º – As penalidades serão aplicadas às operadoras, seus administradores, membros de conselhos administrativos e deliberativos, consultivos, fiscais e assemelhados.
§ 2º – Sempre que ocorrerem graves deficiências em relação aos parâmetros e indicadores de qualidade e de cobertura em assistência à saúde para os serviços próprios e de terceiros oferecidos pelas operadoras, o Ministério da Saúde poderá nomear um diretor-técnico com as atribuições a serem determinadas pelo CONSU.
§ 3º – A multa pecuniária de que trata o inciso II do caput deste artigo será aplicada com base nas seguintes variações:
I – nas infrações leves – de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) a R$ 10.000,00 (dez mil reais);
II – nas infrações graves – de R$ 10.000,00 (dez mil reais) a R$ 25.000,00 (vinte e cinco mil reais);
III – nas infrações gravíssimas, de R$ 25.000,00 (vinte e cinco mil reais) a R$ 50.000,00 (cinqüenta mil reais).
Art. 5º – Para a aplicação das penalidades, a autoridade deverá considerar:
I – a gravidade do fato, tendo em vista o risco e as suas conseqüências para a saúde do usuário;
II – os antecedentes da operadora quanto à prestação de serviços de saúde suplementar;
III – as circunstâncias atenuantes e agravantes.
Art. 6º – São circunstâncias atenuantes:
I – a infração ter sido cometida diretamente pelo prestador de serviços contratado ou referenciado, sem concorrência de qualquer empregado ou representante da operadora;
II – não haver registros de punição, anterior para a operadora e a falta cometida ser de natureza leve;
III – ter o infrator adotado espontaneamente as providências pertinentes para reparar a tempo os efeitos da infração.
Art. 7º – São circunstâncias agravantes:
I – a reincidência;
II – a infração ter gerado vantagens financeiras diretas ou indiretas para a operadora ou seus prestadores;
III – ter a prática infrativa importado em risco ou em conseqüências danosas à saúde do usuário;
IV – deixar o infrator, tendo conhecimento do ato lesivo, de tomar as providências para evitar ou atenuar suas conseqüências;
V – ser a infração cometida mediante fraude ou má-fé.
Parágrafo único – A reincidência específica torna o infrator passível de enquadramento na penalidade máxima.
Art. 8º – Havendo concurso de circunstâncias atenuantes e agravantes, a aplicação da pena será considerada em razão das que sejam preponderantes.
Art. 9º – As infrações de que trata esta Resolução serão classificadas, para fins de aplicação de penalidades, em:
I – leves, aquelas em que forem verificadas somente circunstâncias atenuantes;
II – graves, aquelas em que forem verificadas até duas circunstâncias agravantes;
III – gravíssimas, a reincidência específica e aquelas em que forem verificadas mais de duas circunstâncias agravantes.
Art. 10 – A não observância dos preceitos estabelecidos na Lei 9.656/98 e das normas estabelecidas pelo CONSU será considerada prática infrativa, e em especial:
I – deixar de garantir a cobertura prevista nos planos ou seguros privados de assistência à saúde;
II – interromper a internação hospitalar do usuário do plano ou seguro privado de saúde, sem autorização do médico assistente;
III – exigir do usuário prestação excessiva, além dos limites estabelecidos na lei e no contrato do plano ou seguro;
IV – deixar de fornecer ao Ministério da Saúde as informações de natureza cadastral e dados estatísticos, conforme o estabelecido no artigo 20 da Lei nº 9.656/98;
V – não atender, no prazo fixado, sem causa justificada, a diligência proposta pelo agente da fiscalização do Ministério da Saúde;
VI – obstruir ou dificultar o livre exercício das inspeções e fiscalização;
VII – sonegar documento ou informação, em inspeção ou fiscalização;
VIII – concorrer para deficiências em relação aos parâmetros e indicadores de qualidade e de cobertura em assistência à saúde para os serviços próprios e de terceiros, oferecidos pela operadora de plano ou seguro privado de assistência à saúde;
IX – suspender ou denunciar unilateralmente o contrato individual ou familiar de plano ou seguro privado de assistência à saúde, salvo por não pagamento da mensalidade ou por fraude, conforme disposto na Lei 9.656/98;
X – deixar de fornecer, ao contratante, cópia de contrato, do regulamento ou das condições gerais do plano ou seguro de assistência à saúde, além do material explicativo que deverá ser feito em linguagem simples e precisa, com todas as suas características, direitos e obrigações, conforme dispõe o § 1º do artigo 16 da Lei nº 9.656/98;
XI – recusar a participação em plano ou seguro privado de assistência à saúde, em razão da idade do proponente, ou por doença ou lesão preexistente, conforme dispõe o artigo 14 da Lei 9.656/98 e regulamentação específica.
§ 1º – Caracterizado o concurso de infrações as penalidades serão aplicadas cumulativamente.
§ 2º – A prática continuada de procedimento definido como infração na Lei 9.656/98 ou nas resoluções do CONSU, deverá ser considerada caso a caso para fins de aplicação dos critérios de quantificação da penalidade.
Art. 11 – As infrações serão apuradas em processo administrativo próprio iniciado mediante:
I – lavratura de auto de infração;
II – denúncia ou reclamação encaminhada ao Ministério de Saúde;
III – solicitação, encaminhada por autoridade competente.
Parágrafo único – O Ministério da Saúde formalizará em ato próprio, dentro de trinta dias a partir da publicação desta Resolução, norma regulamentadora dispondo sobre:
a) instauração, instrução, trâmite e julgamento de infrações;
b) interposição, trâmite e julgamento de recursos;
c) definição e contagem de prazos processuais;
d) cálculo das multas a serem aplicadas dentro das faixas de valor e da classificação de infrações estabelecidas nesta Resolução;
e) recolhimento de multas;
f) cálculo dos prazos de duração das penalidades previstas nos incisos III, IV e V do artigo 25 da Lei 9.656/98.
Art. 12 – As infrações de que trata esta Resolução prescrevem em 5 (cinco) anos.
§ 1º – A prescrição interrompe-se pela notificação, ou outro ato da autoridade competente, que objetive a sua apuração e conseqüente imposição de pena.
Art. 13 – Esta Resolução entra em vigor na data da sua publicação, revogadas as disposições em contrário. (José Serra)

NOTA: A Lei 9.656, de 3-6-98, mencionada no ato ora transcrito, encontra-se divulgada no Informativo 22/98.