RESOLUÇÃO 14 CONSU, DE 3-11-98
(DO-U DE 4-11-98)

OUTROS ASSUNTOS FEDERAIS
PLANOS DE SAÚDE – SEGURO-SAÚDE
Normas

Define as modalidades de planos e seguros privados de assistência à saúde e regulamenta a pertinência das coberturas às doenças e lesões preexistentes e a exigibilidade dos prazos de carência nessas modalidades.

O CONSELHO DE SAÚDE SUPLEMENTAR (CONSU), instituído pela Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, no uso de suas atribuições legais e regimentais, de acordo com a competência normativa que lhe foi conferida, para dispor sobre a regulamentação do regime de contratação e prestação de serviços de saúde suplementar, RESOLVE:
Art. 1º – Classifica para fins de contratação dos planos ou seguros de assistência à saúde a serem comercializados pelas operadoras, visando à aplicação das disposições contidas nos dispostos no artigo 11, artigo 12, inciso V, artigo 13, artigo 16 e artigo 35-H da Lei nº 9.656/98, segmentando-os em:
a) contratação individual ou familiar;
b) contratação coletiva empresarial; e
c) contratação coletiva por adesão.
Parágrafo único – Conforme artigo 1º, inciso II, § 2º da Lei 9.656/98, sujeitam-se a esta Resolução as entidades ou empresas que mantêm sistemas de assistência à saúde pela modalidade de autogestão.
Art. 2º – Entende-se como planos ou seguros de assistência à saúde de contratação individual aqueles oferecidos no mercado para a livre adesão de consumidores, pessoas físicas, com ou sem seu grupo familiar.
Parágrafo único – Caracteriza-se o plano como familiar quando facultada ao contratante, pessoa física, a inclusão de seus dependentes ou grupo familiar.
Art. 3º – Entendem-se como planos ou seguros de assistência à saúde de contratação coletiva empresarial aqueles que oferecem cobertura da atenção prestada à população delimitada e vinculada a pessoa jurídica.
§ 1º – O vínculo referido poderá ser de caráter empregatício, associativo ou sindical.
§ 2º – O contrato poderá prever a inclusão dos dependentes legais da massa populacional vinculada de que trata o parágrafo anterior.
§ 3º – A adesão deverá ser automática na data da contratação do plano ou no ato da vinculação do consumidor à pessoa jurídica de que trata o caput, de modo a abranger a totalidade ou a maioria absoluta da massa populacional vinculada de que trata o § 1º deste artigo.
Art. 4º – Entende-se como plano ou seguro de assistência à saúde, de contratação coletiva, por adesão, aquele que, embora oferecido por pessoa jurídica para massa delimitada de beneficiários, tem adesão apenas espontânea e opcional de funcionários, associados ou sindicalizados, com ou sem a opção de inclusão do grupo familiar ou dependentes, conforme caracterizado no parágrafo único do artigo 2º.
Art. 5º – A contratação de plano ou seguro de assistência à saúde nas segmentações definidas em conformidade com esta Resolução, no que se refere às coberturas de doenças preexistentes e aos períodos de carência, deverá observar as seguintes condições:
I – No plano ou seguro de assistência à saúde sob o regime de contratação individual ou familiar, poderá haver cláusula de agravo ou cobertura parcial temporária, em caso de doenças ou lesões preexistentes, nos termos de Resolução específica, além de ser facultada a exigência de cumprimento de prazos de carência nos termos da Lei nº 9.656/98.
II – No plano ou seguro de assistência à saúde sob o regime de contratação coletiva empresarial, com número de participantes maior ou igual a 50 (cinqüenta), não poderá haver cláusula de agravo ou cobertura parcial temporária, nos casos de doenças ou lesões preexistentes, nem será permitida a exigência de cumprimento de prazos de carência.
III – No plano ou seguro de assistência à saúde sob o regime de contratação coletiva empresarial, com número de participantes menor que 50 (cinqüenta), poderá haver cláusula de agravo ou cobertura parcial temporária, em casos de doenças ou lesões preexistentes, nos termos de Resolução específica, porém não será permitida a exigência de cumprimento de prazos de carência.
IV – No plano ou seguro de assistência à saúde sob o regime de contratação coletiva por adesão, com número de participantes maior ou igual a 50 (cinqüenta), não poderá haver cláusula de agravo ou cobertura parcial temporária, nos casos de doenças ou lesões preexistentes, nos termos de Resolução específica, e poderá ser considerada a exigência de cumprimento de prazos de carência.
V – No plano ou seguro de assistência à saúde sob o regime de contratação coletiva por adesão, com número de participantes menor que 50 (cinqüenta), poderá haver cláusula de agravo ou cobertura parcial temporária em casos de doenças ou lesões preexistentes, nos termos de Resolução específica, e a exigência de cumprimento de prazos de carência.
Art. 6º – Para efeito do artigo 13 da Lei nº 9.656/98, no plano ou seguro coletivo, empresarial ou por adesão, poderá também ocorrer a denúncia unilateral por motivos de inelegibilidade, ou perda dos direitos de titularidade ou dependência, desde que previstos em regulamento e contrato, e ainda ressalvados os dispostos nos artigos 30 e 31 da Lei acima referida.
Art. 7º – Aplicam-se as disposições desta Resolução aos contratos celebrados na vigência da Lei 9.656/98, de 3 de junho de 1998, e aos existentes anteriores a sua vigência, a partir das respectivas adaptações.
Art. 8º – Esta Resolução entra em vigor na data da sua publicação, revogando as disposições em contrário. (José Serra)

NOTA: A Lei 9.656, de 3-6-98, mencionada no ato ora transcrito, encontra-se divulgada no Informativo 22/98.