Disciplinada a obrigatoriedade do registro em prontuário da assistência prestada pelos fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais

RESOLUÇÕES 414 E 415 COFFITO, DE 19-5-2012
(DO-U DE 23-5-2012)

FISIOTERAPEUTA
Exercício da Profissão

Disciplinada a obrigatoriedade do registro em prontuário da assistência prestada pelos fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais

O Coffito – Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional, por meio dos referidos atos, dispõe sobre a obrigatoriedade do registro em prontuário das atividades assistenciais prestadas pelos fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais, bem como estabelece o período de guarda do prontuário e o seu descarte.
O prontuário é o documento de registro das informações do cliente/paciente que deverá conter no mínimo: identificação do cliente/paciente; história clínica; exame clínico; exames complementares; diagnóstico e prognóstico; plano terapêutico/terapêutico ocupacional; evolução da condição de saúde; e identificação do profissional que prestou a assistência.
Em caso da assistência ser prestada em regime de estágio obrigatório ou não obrigatório o registro em prontuário deve constar a identificação e assinatura do Responsável Técnico/supervisor/preceptor que responderá pelo serviço prestado, bem como do estagiário.
O Responsável Técnico/supervisor/preceptor deve exigir de seu estagiário o registro em prontuário de todas as atividades realizadas por ele e as prováveis intercorrências.
Quando a assistência for prestada no âmbito de instituição onde o prontuário fisioterapêutico/terapêutico ocupacional for parte integrante do prontuário da instituição o profissional fica dispensado de registrar os dados já contidos nesse prontuário.
O registro em prontuário deve ser redigido de forma legível e clara com terminologia própria da profissão, podendo ser manuscrito ou em meio eletrônico, a critério da instituição, contudo, quando a instituição adotar o prontuário eletrônico o profissional, imediatamente após seu registro, deverá consignar seu nome completo e seu número de registro no Crefito – Conselho Regional de Fisioterapia e Terapia Ocupacional.
A guarda do prontuário do cliente/paciente é de responsabilidade do profissional ou da instituição onde a assistência foi prestada.
O período de guarda do prontuário do cliente/paciente deve ser de no mínimo 5 anos a contar do último registro, podendo ser ampliado nos casos previstos em lei, por determinação judicial ou ainda em casos específicos em que seja necessária a manutenção da guarda por maior tempo.
O prontuário do cliente/paciente/usuário deve ser mantido em local que garanta sigilo e privacidade.
Decorrido o prazo de guarda legal e não havendo interesse do profissional ou da instituição onde a assistência foi prestada da guarda em maior tempo, é responsabilidade do profissional e/ou da instituição onde a assistência foi prestada a destruição deste documento de forma que garanta o sigilo das informações ali contidas.
Poderá ser armazenada a cópia do prontuário de forma digitalizada mesmo depois de decorrido o tempo legal de guarda deste documento.