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Legislação Comercial

Resolução CONSU 15/1999

04/06/2005 20:09:30

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INFORMAÇÃO

OUTROS ASSUNTOS FEDERAIS
PLANO DE SAÚDE
SEGURO-SAÚDE
Modificação das Normas

O CONSELHO DE SAÚDE SUPLEMENTAR (CONSU), através da Resolução 15, de 23-3-99, publicada na página 16 do DO-U, Seção 1, de 25-3-99, modifica os seguintes dispositivos legais que regulamentam os planos e seguros privados de assistência à saúde:
a) na Resolução 3 CONSU, de 3-11-98 (Informativo 44/98), que dispõe sobre a fiscalização das operadoras de planos ou seguros privados de assistência à saúde:
“Art. 11 – ....................................................................................................................................................................    
..................................................................................................................................................................................    
Parágrafo único – O CONSU formalizará em resolução norma regulamentadora dispondo sobre:
................................................................................................................................................................................ ”
b) na Resolução 6 CONSU, de 3-11-98 (Informativo 44/98), que trata dos critérios e parâmetros de variação das faixas etárias dos consumidores:
“Art. 1º – Para efeito do disposto no artigo 15 da Lei 9.656/98, as variações das contraprestações pecuniárias em razão da idade do usuário e de seus dependentes, obrigatoriamente, deverão ser estabelecidas nos contratos de planos ou seguros privados de assistência à saúde, observando-se as 7 (sete) faixas etárias discriminadas abaixo:
 ..................................................................................................................................................................................   
Art. 2º – As operadoras de planos e seguros privados de assistência à saúde poderão adotar por critérios próprios os valores e fatores de acréscimos das contraprestações entre as faixas etárias, desde que o valor fixado para a primeira faixa etária não seja superior a seis vezes o valor da última faixa etária, obedecidos os parâmetros definidos no artigo 1º desta Resolução.
Parágrafo único – As operadoras de planos e seguros privados de assistência à saúde podem oferecer produtos que tenham valores iguais em faixas etárias diferentes.
................................................................................................................................................................................... ”
c) na Resolução 8 CONSU, de 3-11-98 (Informativo 44/98), que estabelece mecanismos de regulação dos planos e seguros privados de assistência à saúde:
“Art. 1º – O gerenciamento das ações de saúde poderá ser realizado pelas operadoras de planos de saúde de que trata o inciso I do § 1º do artigo 1º da Lei nº 9.656/98, através de ações de controle, ou regulação, tanto no momento da demanda quanto da utilização dos serviços assistenciais, em compatibilidade com o disposto no código de ética profissional, na Lei nº 9.656/98 e de acordo com os critérios aqui estabelecidos.
§ 1º – As sistemáticas de gerenciamento das ações dos serviços de saúde poderão ser adotadas por qualquer operadora de planos de assistência à saúde e/ou operadora de plano odontológico, independentemente de sua classificação ou natureza jurídica.
§ 2º – As operadoras de seguros privados somente poderão utilizar mecanismos de regulação financeira, assim entendidos franquia e co-participação, sem que isto implique o desvirtuamento da livre escolha do segurado.
§ 3º – Caberá ao Ministério da Saúde a avaliação nos casos de introdução pelas operadoras de novas sistemáticas de gerenciamento da atenção à saúde do consumidor.
Art. 2º – ....................................................................................................................................................................    
................................................................................................................................................................................    
VI – negar autorização para realização do procedimento exclusivamente em razão de o profissional solicitante não pertencer à rede própria ou credenciada da operadora.
....................................................................................................................................................................................    
IX – Reembolsar ao consumidor as despesas médicas provenientes do sistema de livre escolha, com valor inferior ao praticado diretamente na rede credenciada ou referenciada.”
d) na Resolução 14 CONSU, de 3-11-98 (Informativo 44/98), que trata da definição do conceito de planos ou seguros de contratação individual, coletiva empresarial e coletiva por adesão:
Art. 5º – ....................................................................................................................................................................    
..................................................................................................................................................................................    
III – No plano ou seguro de assistência à saúde sob o regime de contratação coletiva empresarial, com número de participantes menor que 50 (cinqüenta), poderá haver cláusula de agravo ou cobertura parcial temporária, em casos de doenças ou lesões preexistentes, nos termos de Resolução específica, e será permitida a exigência de cumprimento de prazos de carência.
................................................................................................................................................................................. ”
O referido Ato alterou, ainda, o artigo 3º da Resolução 5 CONSU, de 3-11-98 (Informativo 44/98).

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