Rio Grande do Sul
| Senhor Subsecretário da Receita Estadual: | |||
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| Nome do Requerente: | |||
| CPF: | ou CNPJ: | ||
| Endereço: | |||
| CEP: | Município: | UF | |
| Telefone: ( ) | Tel. Cel. 1: ( ) | Tel. Cel. 2: ( ) | |
| E-mail 1: | E-mail 2: | ||
| Nº do Banco: | Nº da Agência: | Nº da conta corrente (caso possua): | |
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| REQUER a devolução do IPVA referente ao(s) exercício(s): | |||
| Veículo automotor marca: | |||
| Modelo: | Placa: | ||
| Chassi: | Ano de fabricação: | ||
| MOTIVO (assinale o item correspondente à situação com um "x"): | |||
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| ( ) Item 1. Furto ou roubo do veículo | |||
| ( ) Item 2. Perda total por sinistro | |||
| ( ) Item 3. Desconto previsto na Lei n.º 11.400/99 ("Bom Condutor") | |||
| ( ) Item 4. Outra hipótese de exoneração/isenção | |||
| ( ) Item 5. Outra hipótese de pagamento indevido ou maior que o devido | |||
| Se necessário, detalhe resumidamente o motivo; caso necessite mais de quatro linhas, utilize o verso ou folha anexa: | |||
, de de 20
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Assinatura do Requerente
| Este formulário é destinado EXCLUSIVAMENTE para pedido de restituição de IPVA e deve ser apresentado na Agência IPVA, na capital, ou na unidade da Receita Estadual, no interior. Não utilize este formulário para outro tipo de pedido. |
| Observação: |
| DOCUMENTOS EXIGIDOS E ORIENTAÇÕES |
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