RESOLUÇÃO 39 ANS-DC, DE 27-10-2000
(DO-U DE 30-10-2000)

OUTROS ASSUNTOS FEDERAIS
PLANOS DE SAÚDE
Normas

Normas relativas à definição, à segmentação e à classificação
das Operadoras de Planos de Assistência à Saúde.

A DIRETORIA COLEGIADA DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR (ANS), no uso das atribuições que lhe confere o inciso X, do artigo 4º, da Lei nº 9.961, de 28 de janeiro de 2000, em reunião realizada em 19 de outubro de 2000 e considerando o disposto no inciso VI, do artigo 8º da Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, adotou a seguinte Resolução de Diretoria Colegiada e eu, Diretor-Presidente, determino a sua publicação:

CAPÍTULO I
DA DEFINIÇÃO

Art. 1º – Definem-se como Operadoras de Planos de Assistência à Saúde as empresas e entidades que operam, no mercado de saúde suplementar, planos de assistência à saúde, conforme disposto na Lei nº 9.656, de 1998.
Parágrafo único – Para efeito desta Resolução, define-se operar como sendo as atividades de administração, comercialização ou disponibilização dos planos de que trata o caput deste artigo.
Art. 2º – Para fins desta Resolução, define-se como rede própria:
I – hospitalar: todo e qualquer recurso físico hospitalar de propriedade:
a) da operadora;
b) de entidade ou empresa controlada pela operadora;
c) de entidade ou empresa controladora da operadora.
II – médica ou odontológica: a constituída por profissional assalariado ou cooperado da operadora.

CAPÍTULO II
DOS TIPOS DE ATENÇÃO

Art. 3º – Os tipos de atenção prestados pelas Operadoras de Planos de Assistência à Saúde dividem-se em:
I – médico-hospitalar: os oferecidos por entidades ou empresas que operam planos médico-hospitalares ou médico-hospitalares e odontológicos, podendo oferecer, adicionalmente, prestação de serviços médico-hospitalares ou odontológicos a terceiros não contratantes do plano; ou
II – odontológico: os oferecidos por entidades ou empresas que operam exclusivamente planos odontológicos, podendo oferecer, adicionalmente, prestação de serviços odontológicos a terceiros não contratantes do plano.
Parágrafo único – Não se aplica a disciplina deste artigo às autogestões e às administradoras.

CAPÍTULO III
DA SEGMENTAÇÃO

Art. 4º – As Operadoras de Planos que, na forma do artigo anterior, atuam no tipo de atenção médico-hospitalar segmentam-se em:
I – segmento primário principal (SPP): as que despendem, em sua rede própria, mais de 60% (sessenta por cento) do custo assistencial relativo aos gastos em serviços hospitalares referentes a seus Planos Privados de Assistência à Saúde;
II – segmento primário principal/SUS SPP/SUS: as que despendem, em sua rede própria, mais de 60% (sessenta por cento) do custo assistencial relativo aos gastos em serviços hospitalares referentes a seus Planos Privados de Assistência à Saúde e que prestam ao menos 30% (trinta por cento) de sua atividade ao Sistema Único de Saúde (SUS);
III – segmento primário subsidiário (SPS): as que despendem, em sua rede própria, entre 30% (trinta por cento) e 60% (sessenta por cento) do custo assistencial relativo aos gastos em serviços hospitalares referentes a seus Planos Privados de Assistência à Saúde;
IV – segmento secundário principal (SSP): as que despendem, em sua rede própria, mais de 60% (sessenta por cento) do custo assistencial relativo aos gastos em serviços médicos referentes a seus Planos Privados de Assistência à Saúde;
V – segmento secundário subsidiário (SSS): as que despendem, em sua rede própria, entre 30% (trinta por cento) e 60% (sessenta por cento) do custo assistencial relativo aos gastos em serviços médicos referentes a seus Planos Privados de Assistência à Saúde; ou
VI – segmento terciário (ST): as que despendem, em sua rede própria, menos de 30% (trinta por cento) do custo assistencial relativo aos gastos em serviços médicos ou hospitalares referentes a seus Planos Privados de Assistência à Saúde.
§ 1º – O enquadramento das Operadoras de Planos de Assistência à Saúde dar-se-á, exclusivamente, em um único segmento.
§ 2º – Na hipótese de as Operadoras de Planos de Assistência à Saúde se enquadrarem em mais de um segmento, prevalecerá, para fins do disposto no parágrafo anterior, o critério relativo aos gastos em serviços hospitalares.
Art. 5º – As Operadoras de Planos, que atuam no tipo de atenção odontológico descrito no inciso II, do artigo 3º, segmentam-se em:
I – segmento próprio (SP): as que despendem, em sua rede própria, mais 30% (trinta por cento) do custo assistencial relativo aos gastos em serviços odontológicos referentes a seus Planos Odontológicos;
II – segmento misto (SM): as que despendem, em sua rede própria, entre 10% (dez por cento) e 30% (trinta por cento) do custo assistencial relativo aos gastos em serviços odontológicos referentes a seus Planos Odontológicos; ou
III – segmento terciário (ST): as que despendem, em sua rede própria, menos de 10% (dez por cento) do custo assistencial relativo aos gastos em serviços odontológicos referentes a seus Planos Odontológicos.
Art. 6º – As autogestões, definidas no artigo 14 desta Resolução, segmentam-se em:
I – patrocinadas: entidade de autogestão ou empresa que, por intermédio de seu departamento de recursos humanos ou órgão assemelhado, responsabiliza-se pelo Plano Privado de Assistência à Saúde destinado, exclusivamente, a oferecer cobertura aos empregados ativos, aposentados, pensionistas ou ex-empregados, bem como a seus respectivos grupos familiares definidos, limitado ao terceiro grau de parentesco consangüíneo ou afim, de uma ou mais empresas, e que possuam gestão própria; ou
II – não patrocinadas: são as entidades de autogestão que não se classificam como patrocinada, conforme definido no inciso anterior.
Art. 7º – A autogestão patrocinada, definida no inciso I do artigo anterior, poderá ser:
I – singular: é o sistema de autogestão vinculado apenas a um patrocinador; ou
II – multipatrocinada: é o sistema de autogestão que congrega mais de um patrocinador.
Art. 8º – As autogestões deverão operar por meio de rede de profissionais e instituições diretamente credenciadas, só podendo contratar rede de prestação de serviços de assistência à saúde de outra operadora nos seguintes casos:
I – mediante convênios de reciprocidade com entidades congêneres;
II – em regiões com dificuldade de contratação direta.
Art. 9º – As Administradoras, definidas no artigo 11 desta Resolução, segmentam-se em:
I – administradoras de planos: são as empresas que administram exclusivamente Planos Privados de Assistência à Saúde, as quais não assumem o risco decorrente da operação desses planos e não possuem rede própria, credenciada ou referenciada de serviços médico-hospitalares ou odontológicos, para oferecer aos beneficiários da sua contratante, sendo esses planos financiados por operadoras; ou
II – administradora de serviços: são as empresas que administram exclusivamente serviços de assistência à saúde, possuindo ou não rede própria, credenciada ou referenciada de serviços médico-hospitalares ou odontológicos.

CAPÍTULO IV
DA CLASSIFICAÇÃO

Art. 10 – As operadoras segmentadas conforme o disposto nos artigos 3º ao 9º desta Resolução deverão classificar-se nas seguintes modalidades:
I – administradora;
II – cooperativa médica;
III – cooperativa odontológica;
IV – autogestão;
V – medicina de grupo;
VI – odontologia de grupo; ou
VII – filantropia.

SEÇÃO I
DA ADMINISTRADORA

Art. 11 – Classificam-se na modalidade de administradora as empresas que administram planos ou serviços de assistência à saúde, sendo que, no caso de administração de planos, são financiados por operadora, não assumem o risco decorrente da operação desses planos e não possuem rede própria, credenciada ou referenciada de serviços médico-hospitalares ou odontológicos.

SEÇÃO II
DA COOPERATIVA MÉDICA

Art. 12 – Classificam-se na modalidade de cooperativa médica as sociedades de pessoas sem fins lucrativos, constituídas conforme o disposto na Lei nº 5.764, de 16 de dezembro de 1971, que operam Planos Privados de Assistência à Saúde.

SEÇÃO III
DA COOPERATIVA ODONTOLÓGICA

Art. 13 – Classificam-se na modalidade de cooperativa odontológica as sociedades de pessoas sem fins lucrativos, constituídas conforme o disposto na Lei n.º 5.764, de 16 de dezembro de 1971, que operam exclusivamente Planos Odontológicos.

SEÇÃO IV
DA AUTOGESTÃO

Art. 14 – Classificam-se na modalidade de autogestão as entidades de autogestão que operam serviços de assistência à saúde ou empresas que, por intermédio de seu departamento de recursos humanos ou órgão assemelhado, responsabilizam-se pelo Plano Privado de Assistência à Saúde destinado, exclusivamente, a oferecer cobertura aos empregados ativos, aposentados, pensionistas ou ex-empregados, bem como a seus respectivos grupos familiares definidos, limitado ao terceiro grau de parentesco consangüíneo ou afim, de uma ou mais empresas, ou ainda, a participantes e dependentes de associações de pessoas físicas ou jurídicas, fundações, sindicatos, entidades de classes profissionais ou assemelhados.

SEÇÃO V
DA MEDICINA DE GRUPO

Art. 15 – Classificam-se na modalidade de medicina de grupo as empresas ou entidades que operam Planos Privados de Assistência à Saúde, excetuando-se aquelas classificadas nas modalidades contidas nas Seções I, II, IV e VII desta Resolução.

SEÇÃO VI
DA ODONTOLOGIA DE GRUPO

Art. 16 – Classificam-se na modalidade de odontologia de grupo as empresas ou entidades que operam exclusivamente Planos Odontológicos, excetuando-se aquelas classificadas na modalidade contida na Seção III desta Resolução.

SEÇÃO VII
DA FILANTROPIA

Art. 17 – Classificam-se na modalidade de filantropia as entidades sem fins lucrativos que operam Planos Privados de Assistência à Saúde e tenham obtido certificado de entidade filantrópica junto ao Conselho Nacional de Assistência Social (CNAS) e declaração de utilidade pública federal junto ao Ministério da Justiça ou declaração de utilidade pública estadual ou municipal junto aos Órgãos dos Governos Estaduais e Municipais.

CAPÍTULO V
DAS DISPOSIÇÕES FINAIS E TRANSITÓRIAS

Art. 18 – Para requerer autorização definitiva de funcionamento, as empresas ou entidades que atuam no mercado de assistência à saúde, operando planos, deverão, necessariamente, enquadrar-se em um dos tipos de atenção, segmentação e classificação, conforme disposto nos Capítulos II, III e IV desta Resolução.
Art. 19 – Para o cálculo dos gastos despendidos com a prestação de serviços médico-hospitalares ou odontológicos de que tratam os artigos 4º e 5º, desta Resolução, respectivamente, deverão ser considerados os períodos de janeiro a junho e de julho a dezembro de cada ano civil, devendo ser enviados à ANS até o último dia útil dos meses de agosto e fevereiro, respectivamente.
§ 1º – As Operadoras que já possuem registro provisório junto à ANS deverão iniciar a apuração das informações definidas no caput deste artigo a partir de 1º de janeiro de 2001, bem como remetê-los à ANS a partir da solicitação da autorização definitiva de funcionamento, conforme o disposto no caput deste artigo.
§ 2º – As Operadoras que obtiverem autorização de funcionamento junto à ANS, após a data de publicação desta Resolução, deverão apurar as informações definidas no caput deste artigo a partir da data de início de sua operação, bem como remetê-los à ANS a partir da solicitação da autorização definitiva de funcionamento, conforme o disposto no caput deste artigo.
Art. 20 – Esta Resolução de Diretoria Colegiada entra em vigor na data de sua publicação. (Januário Montone)

ESCLARECIMENTO: A Lei 9.656, de 3-6-98 (Informativo 22/98), disciplina o funcionamento das Operadoras de planos de assistência à saúde.
A Lei 5.764, de 16-12-71 (DO-U de 16-12-71), define a Política Nacional de Cooperativismo e institui o regime jurídico das sociedades cooperativas.