Paulo, você mesmo pode elaborar, mas lembre-se o empregado "poderá" acionar a justiça, e um risco que a empresa/você irá correr.
AUTORIZAÇÃO DE DESCONTO EM FOLHA DE PAGAMENTO
Eu, FULANO DE TAL, portador da CTPS nº XXXXX, série XXXX, RG nº XXXXXXXXX-SSP/XX, AUTORIZO por meio desta à empresa XPTO LTDA, CNPJ/MF XXXXXXXXXXXXXX, a proceder o desconto em minhas verbas salariais pertinentes ao mês de XXXXX/ XXXX, do valor de R$ XXXXX(XXXXXXXXXXXXXXXX), relativo a XXXXXXXXXX.
Por ser verdade, firmo o oresente na forma da lei.
FULANO DE TAL
Vias:
1ª via: Empresa.
2ª via: empregado.
Se menor: pegar assinatura e dados do responsável.