Relação de Documentos para Redução do intervalo Portaria 109

Boa tarde,
Gostaria de saber se alguém tem a relação dos documentos necessários para requerer a redução do intervalo através da portaria 1095???

ANEXO
FORMULÁRIO DE REQUERIMENTO ADMINISTRATIVO PARA REDUÇÃO DE
INTERVALO INTRAJORNADA NOS TERMOS DO ART. 71, § 3º, CLT.
Ao Senhor Superintendente Regional do Trabalho e
Emprego,_______________________________________________________________
_____________________________________________ (IDENTIFICAÇÃO DO
EMPREGADOR: NOME, CNPJ/CPF) vem solicitar, com fulcro no instrumento
coletivo anexo,__________________________________________________
_______________________________________________________
(IDENTIFICAÇÃO DA CLÁUSULA QUE AUTORIZA EXPRESSAMENTE A
REDUÇÃO DO INTERVALO INTRAJORNADA), seja deferido o pedido de redução
do intervalo intrajornada dos empregados que prestam serviços no estabelecimento
______________________________________________________________________.
(IDENTIFICAÇÃO DO ESTABELECIMENTO: NOME E ENDEREÇO
COMPLETO).
Para tanto, a Requerente declara, sob as penas da lei, que o estabelecimento identificado
atende as condições fixadas no art. 71, § 3º, da CLT, relativas ao atendimento integral
das exigências concernentes à organização dos refeitórios e da não submissão dos
empregados que ali prestam serviços a regime de trabalho prorrogado a horas
suplementares, conforme documentação comprobatória acostada.
D.O.U., 20/05/2010 - Seção 1